La tenue du dossier médical - état des lieux et recommandations

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Les dossiers papiers doivent être conservés dans un local non accessible au public ou dans un meuble fermé à clef. Pour les dossiers informatiques, il est recommandé de mettre en place un dispositif de sécurité performant, directement en prise avec le système informatique.
La sauvegarde régulière des fichiers informatiques est indispensable.
Il est conseillé de conserver les dossiers pendant une durée au moins égale à trente ans à compter du dernier épisode de soins. Si le patient était mineur au moment des soins ce délai doit être augmenté du nombre d'années séparant la date des soins de celle de la majorité du patient.
L'informatisation des dossiers ne dispense pas de conserver les documents originaux essentiels tels que les comptes rendus opératoires ou d'anatomopathologie.
L'étudiant hospitalier, l'interne, le résident, sont formés à la tenue du dossier du patient hospitalisé. Ce dossier doit recueillir un maximum de données cliniques et de nombreux résultats d'examens complémentaires. Toutes ces informations sont centrées sur la prise en charge d'un problème prioritaire, sur la gestion d'une crise, sur une période de quelques jours à quelques semaines. La formation à travers la tenue de ce dossier ne prépare pas le futur généraliste à la recherche sélective des informations déterminantes pour une prise de décision immédiate, ni à la gestion des données nécessaires à la prise en charge au long cours de patients ayant des problèmes multiples. Au contraire, elle contribue au développement d'une perception incomplète de la pratique professionnelle future qu'il peut être difficile
de corriger par la suite. Pour les membres du groupe de travail cette perception est souvent évidente dans la manière qu'ont beaucoup de jeunes médecins de tenir les dossiers au cours des remplacements : absence de formulation claire des différents problèmes, enregistrement non sélectif des informations, absence de planification de la prise en charge dans le temps.