Règles de rédaction d'une ordonnace médicale

Rédaction de l’ordonnance (J Bouget)

Rédaction de l’ordonnance
- Ordonnance lisible +++
- Identification du(des) médicament(s) (DCI, générique, nom de marque)
- Informations spécifiques (Forme galénique, Posologie par prise, par jour, Voies et modalités d’administration, Horaire, rythme d’administration, Durée
- Règles de surveillance

Médicaments et terrain

1) sujet âgé (Polypathologie + modifications cinétiques des médicaments)
- Facteurs conditionnant l’adaptation thérapeutique
. Diminution des fonctions métaboliques: absorption, concentration, augmentation fraction libre, accumulation dans les graisses
. Modification du catabolisme
. Modification de l’élimination rénale (Homme: Cl créat = (141 – âge) x poids / créatinine x 0.8; Femme: idem x 0.85)
- Autres (État psychique, compréhension, vue, ingestion,…)
- Ce qu’il faut quand il faut… (Adapter forme, galénique, Diminuer les doses, Raccourcir les durées de traitement, Interférences médicamenteuses, Surveillance clinique, biologique +++

2) femme enceinte
À l’exception des grosses molécules (insuline, héparine), tout passe à travers le placenta
- Risque tératogène foetal
. Avant implantation (12 jours): peu de conséquences
. Période embryonnaire (13 au 56ème jour): risque de malformation (morphogénèse des organes)
. Période foetale (2ème mois – accouchement): anomalies parfois différées (phénomènes de croissance, de maturation histologique et
enzymatique des organes)
. Anomalies de la croissance (tout ou partie)
. Atteinte de la maturation histologique (SNC, organes génitaux…)
. Anomalies fonctionnelles temporaires ou définitives
. Cancérogénèse à distance

- Risque tératogène néonatal
. Excrétion accrue des médicaments: risque pharmacologique direct (toxicité médicamenteuse du nouveau-né d’une mère traitée: augmentation volume de distribution, diminution des protides, augmentation de la fraction libre, clearance de créatinine augmentée entraînant une excrétion accrue.
. Fonctions d’épuration immatures du nouveau-né: foie, reins, (demi-vie plasmatique d’élimination des médicaments x 2 à 4) Médicaments et terrain.

- Classes médicamenteuses sans problèmes majeurs au cours de la grossesse
. Antibiotiques (coloration des dents avec cyclines, risques articulaires avec quinolones, ictère aux sulfamides, streptomycine et oreille)
. Traitements hormonaux (sauf testotérone et angrogènes)
. Vaccins (rubéole?)

- Médicaments à risques
. Vitamines A et dérivés (traitement de l’acné)
. Lithium
. Antiépileptiques (dépakine, tégrétol)
. Antivitamines K
. AINS
. IEC, ARA2
. Psychotropes (neuroleptiques, antidépresseurs, benzo, antiparkinsoniens)
. Béta-bloquants

- Règles générales
. Effets tératogènes des médicaments rarement prouvés
. Caractère imprévisible des effets secondaires
. Prescription parcimonieuse +++
. Vérification systématique de l’absence de CI (Widal)
. Si prescription: Rechercher une grossesse avant prescription, Contraception pendant le traitement (acné, Li)

3) enfant

4) états pathologiques
- Insuffisance rénale (interférences, espacement des doses, dosages,…)
- Insuffisance hépatique (interférences, inducteurs enzymatiques)
- Pathologies cardiaques (médic. tachycardisant, collyre β -)
- Pathologies respiratoires (dépresseurs respiratoires, CTC, β -, allergie et asthme…)
- Pathologies endocrino-métaboliques (diurétiques et diabète, diurétiques et goutte, thyroïde et iode, CTC et ISA,…)
- Allergie
- Insuffisance circulatoire cérébrale (vasodilatateurs périphériques, hypotenseurs…)
- Pathologie digestive (ulcère et aspégic!, anticoagulants)

Principes généraux de rédaction des ordonnances (Source Vidal 2010)

Qui peut prescrire ?
La rédaction d'une ordonnance relève de la compétence des médecins et de certains professionnels de santé, dans les limites nécessaires à leur exercice professionnel : chirurgiens-dentistes, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, infirmiers.

− Les médecins disposent d'un droit de prescription large. Leur capacité à prescrire peut toutefois être limitée pour certains médicaments dont la prescription est réservée à certains spécialistes ou à des praticiens hospitaliers.

− Les chirurgiens-dentistes peuvent prescrire tous les médicaments nécessaires à l'art dentaire (art. L.4141-2 du CSP).

− Les sages-femmes peuvent prescrire les médicaments, les dispositifs médicaux et les examens nécessaires à l'exercice de leur profession (art. L.4151-4 du CSP), dont la liste est fixée par un arrêté.

− Sauf indication contraire du médecin, les masseurs-kinésithérapeutes sont autorisés à prescrire, dans le cadre de l'exercice de leurs compétences, des dispositifs médicaux dont la liste est fixée par l'arrêté du 9 janvier 2006.

− Les pédicures-podologues peuvent prescrire des topiques à usage externe et des prothèses et orthèses, onychoplasties, orthonyxies, orthoplasties externes, semelles orthopédiques et autres appareillages podologiques visant à prévenir ou à traiter les affections épidermiques et unguéales du pied (art. R.4322-1 du CSP). Ils peuvent également prescrire des pansements, notamment pour la prise en charge des patients diabétiques. La liste des médicaments et des pansements qu'ils peuvent prescrire est fixée par l'arrêté du 30 juillet 2008. Ils peuvent également renouveler et le cas échéant adapter les prescriptions médicales d'orthèses plantaires.

− Sauf indication contraire du médecin, les infirmiers sont autorisés, lorsqu'ils agissent pendant la durée d'une prescription médicale d'une série d'actes infirmiers et dans le cadre de l'exercice de leurs compétences, à prescrire des dispositifs médicaux dont la liste est fixée par l'arrêté du 13 avril 2007. Ils peuvent également renouveler les prescriptions de contraceptifs.

Les règles de rédaction d'une ordonnance

Les dispositions applicables à la rédaction d'une ordonnance résultent de dispositions générales d'ordre déontologique, de dispositions relatives à la prise en charge par les organismes d'assurance maladie, et de textes particuliers applicables à certaines catégories de médicaments.

Les dispositions d'ordre déontologique
Le code de déontologie médicale (art. R.4127-1 et suivants du CSP) fixe les grands principes applicables en matière de prescription médicale.
Trois principes fondamentaux ressortent de ces dispositions :

1. La liberté de la prescription
Le médecin est libre de ses prescriptions dans les limites fixées par la loi. Ses prescriptions doivent être celles qu'il estime les plus appropriées compte tenu des circonstances et de l'intérêt du malade.

2. La qualité de la prescription
La prescription doit être fondée sur les données acquises de la science (art. R.4127-32 du CSP) et éloignée de tout charlatanisme (art. R.4127-39 du CSP). Les connaissances du prescripteur doivent être actualisées (obligation de formation continue ; art. R.4127-11 du CSP). Les prescriptions doivent être rédigées avec clarté. Le médecin doit veiller à leur compréhension par le patient ou son entourage. Il doit rechercher leur bonne exécution (art. R.4127-34 du CSP).

3. Le principe d'économie
Le médecin doit limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins (code de déontologie) ou observer, dans ses actes et prescriptions, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins (art. L.162-2-1 du code de la Sécurité sociale et R.4127-8 du CSP).

Les dispositions relatives à l'assurance maladie
1. Dispositions générales (art. R.5123-1 du CSP, art. R.161-45 du code de la Sécurité sociale [CSS])
Elles s'appliquent à tous les médicaments, qu'ils soient de prescription obligatoire ou non, dès lors qu'ils sont présentés au remboursement par l'assurance maladie. L'ordonnance est en effet l'un des documents qui permet l'ouverture des droits au remboursement ou à la prise en charge des soins. Ces dispositions s'appliquent quelle que soit la forme de l'ordonnance (papier ou électronique).
Pour permettre la prise en charge d'un patient par l'assurance maladie, l'ordonnance doit obligatoirement comporter les mentions suivantes :
− l'identification du prescripteur (avec son numéro Adeli),
− les nom et prénom du patient bénéficiaire des prestations,
− la date de la prescription et la référence permettant le rapprochement avec la feuille de soins,
− le nom de marque du médicament ou la dénomination commune (DC) du principe actif,
− la posologie,
− la durée de traitement ou le nombre d'unités de conditionnement,
− la signature du prescripteur.

Toute prescription portant sur une indication thérapeutique non remboursée par l'assurance maladie doit être signalée par le prescripteur par la mention non remboursable (NR).
Si la spécialité figure dans un groupe inscrit au répertoire des génériques, le prescripteur peut exclure la possibilité pour le pharmacien de délivrer par substitution une spécialité différente de celle qu'il a prescrite. Pour ce faire, il doit apposer sur l'ordonnance la mention manuscrite « non substituable », avant le nom de la spécialité (art. R.5125-54 du CSP). L'utilisation de cette possibilité doit être justifiée par des raisons particulières tenant au patient. Le service du contrôle médical des caisses peut se faire communiquer par le prescripteur les éléments relatifs à cette exclusion (art. R.315-1 du CSS).
L'ordonnance doit être établie en double exemplaire : l'un est la propriété du malade, l'autre est destiné aux caisses d'assurance maladie (arrêté du 29 août 1983).
Si la prescription est transmise électroniquement aux organismes d'assurance maladie, ce point doit être mentionné sur l'ordonnance papier remise au bénéficiaire.

2. Durée du traitement et modalités de délivrance (art. R.5123-2 du CSP)
La durée du traitement prescrit ne peut dépasser 1 an.
Lorsque la durée de traitement dépasse 1 mois, l'ordonnance doit indiquer :
− soit la durée totale de traitement,
− soit le nombre de renouvellements de la prescription par période de 1 mois ou de 3 mois pour les médicaments présentés sous des conditionnements correspondant à une durée de traitement supérieure à 1 mois.

Le nombre de médicaments présentés sous un conditionnement supérieur à 1 mois s'accroît progressivement et concerne en priorité les traitements de l'hypertension, du diabète, de l'hypercholestérolémie et de l'ostéoporose.
Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de l'exécution de la prescription peut se faire par période de 3 mois, quel que soit le conditionnement.
La délivrance est effectuée pour une période maximale de 4 semaines, ou 30 jours. Les médicaments présentés sous un conditionnement permettant une durée de traitement supérieure à 1 mois peuvent toutefois être délivrés pour cette durée, dans la limite de 3 mois.

Les dispositions applicables à certaines catégories de médicaments
Le code de la Santé publique encadre de façon plus précise la rédaction d'ordonnances portant sur des médicaments soumis à prescription obligatoire (liste I, liste II, stupéfiants). Certains médicaments classés en liste I et II peuvent également relever de la réglementation des stupéfiants (voir ci-dessous).

Les médicaments relevant des listes I et II
Les médicaments classés en liste I présentent les risques les plus élevés pour la santé (art. L.5132-6 du CSP).
Dans tous les cas, la prescription doit comporter les mentions suivantes (art. R.5132-3 du CSP) :
− les nom, qualité, identifiant, adresse et signature du prescripteur,
− la date de rédaction de l'ordonnance,
− le nom du médicament ou du produit, ou la dénomination commune (DC) du principe actif,
− la posologie et le mode d'emploi,
− la durée de traitement ou le nombre d'unités de conditionnement et, le cas échéant, le nombre de renouvellements de la prescription,
− les nom, prénom, sexe et âge du patient, et si nécessaire sa taille et son poids (pour les enfants de 0 à 14 ans, l'âge et le poids doivent être mentionnés).

Ces dispositions se combinent avec celles concernant les conditions particulières de prescription des médicaments soumis à prescription restreinte. En fonction des spécialités concernées, il pourra être nécessaire pour le prescripteur de faire figurer un certain nombre de mentions particulières telles que sa spécialité, la date à laquelle certains examens ont été ou doivent être effectués, le service hospitalier responsable de la prescription initiale.
La durée maximale de traitement est de 12 mois. Elle peut être réduite pour certains médicaments présentant des risques particuliers (art. R.5132-21 du CSP).
La délivrance des médicaments figurant sur la liste I ne peut être renouvelée que si la prescription le mentionne expressément. Pour les spécialités de la liste II, la délivrance peut être renouvelée si la prescription ne l'exclut pas. La délivrance doit dans tous les cas respecter la durée maximale de traitement (art. R.5132-32 du CSP).

Les médicaments classés comme stupéfiants
La prescription doit être effectuée sur une ordonnance sécurisée (art. R.5132-5 du CSP). Les mentions prévues pour les médicaments des listes I et II s'appliquent à la prescription de médicaments stupéfiants. Doivent figurer en outre sur l'ordonnance, et en toutes lettres (art. R.5132-29 du CSP) :
− le nombre d'unités thérapeutiques par prise,
− le nombre de prises,
− le dosage des spécialités.

La durée de prescription ne peut jamais excéder 28 jours. Elle peut être réduite à 7 ou 14 jours pour certains médicaments (art. R.5132-30 du CSP).
Pour certains médicaments, la délivrance doit être fractionnée. Dans ce cas, le prescripteur doit mentionner sur l'ordonnance la durée de traitement correspondant à chaque fraction. Toutefois, il peut exclure ce fractionnement pour des raisons particulières tenant à la situation du patient. Il doit alors porter sur l'ordonnance la mention « délivrance en une seule fois ».
Une nouvelle ordonnance ne peut être établie ni exécutée par les mêmes praticiens pendant la période déjà couverte par une précédente ordonnance sauf si le prescripteur en décide autrement par une mention expresse portée sur l'ordonnance (art. R.5132-33 2e alinéa du CSP) .
La prise en charge par l'assurance maladie de certaines spécialités susceptibles de faire l'objet d'un détournement ou de mésusage est subordonnée à l'inscription par le prescripteur du nom du pharmacien chargé de la délivrance. Elle peut être également subordonnée à l'établissement d'un protocole de soins ; ce protocole est toujours obligatoire pour la prescription de méthadone sous forme de gélules (arrêté du 1er avril 2008).

La prescription en dénomination commune
Le médecin peut libeller sa prescription en dénomination commune (DC), que la spécialité figure ou non dans un groupe générique (L.5125-23 du CSP). La prescription en DC doit comporter au minimum les informations suivantes (art. R.5125-55 du CSP) :
− le principe actif du médicament désigné par sa dénomination commune,
− le dosage en principe actif,
− la voie d'administration et la forme pharmaceutique.

Si le médicament comporte plusieurs principes actifs, la prescription doit indiquer la dénomination commune et le dosage de chacun ; les différents principes actifs seront reliés par le signe +. Les mentions ci-dessus (dénomination commune, principe actif, dosage, voie d'administration, forme pharmaceutique) figurent dans le répertoire des génériques diffusé par l'Afssaps : [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]