Cas clinique (Maladies infectieuses)

Histoire de la maladie:
Un homme de 30ans sans antécédent particulier ni médical ni chirurgical. Ne reçoit aucun traitement au long cours. Il n'a pas non plus d'antécédents familiaux marqués. Il n'a jamais voyagé et n'a jamais présenté d'infection sexuellement transmissible. Il est plombier à son compte depuis un an et demi. Célibataire. Il n'a jamais été transfusé, n'a jamais utilisé de drogue par voie intraveineuse. Par contre a des rapports hétérosexuels multiples non protégés.

• le 21 mars 2007, consulte pour une angine apparue deux-trois jours auparavant. Angine fébrile. Un traitement antibiotique lui est délivré qui parait faire effet pendant 48 H mais le 26 mars, la fièvre réapparaît, élevée, associée à des céphalées intenses et des nausées.

• Le 7 avril 2007, s'accompagne, alors à cette symptomatologie, des diarrhées importantes.

• le 11 avril 2007, il se plaint d'un mauvais goût dans la gorge, d'une asthénie intense. Il pèse 58 kg pour un poids de base à 63 (- 5 kg, sa température est de 38°6. Il présente une candidose orale, une éruption morbilliforme diffuse sur tout le corps et des ganglions symptomatiques diffus dans toutes les aires ganglionnaires. Pas d'hépatosplénomégalie. Les réflexes ostéo-tendineux sont présents mais il se plaint de douleurs des jambes.

Ce patient présente une fièvre élevée avec altération de l’état général, perte de poids, avec ganglions, signes cutanés, ORL, digestifs et neurologiques.
Quel diagnostic clinique évoquez-vous ?

Quel bilan biologique complémentaire prescrivez-vous ? et qu’attendez-vous ?

Bilan biologique :
NFS : Sd mononucéosique ,
BH : cytolyse hépatique
Ionogramme sanguin créatininémie : retentissement diarrhée
CRP : modérément élevée

Quel bilan biologique à visée étiologique prescrivez-vous ?
 
Diagnostics évoqués :
- primo-infection VIH, CMV, EBV, voire toxoplamose:
. sérologie VIH1+2
. Antigénémie p 24 ou Charge virale VIH1
. Sérologie CMV IgG+ IgM
. Sérologie EBV IgG + IgM
. Sérologie toxoplasmose IgG+IGM
- syphilis primo-secondaire:TPHA+ VDRL
- hépatite virale aigue: Sérologie HAV IgG+IgM, AgHBS, AC HBS, AC HBC.

Les résultats mettent en évidence sérologie VIH par Elisa positive, Western Blot négatif, antigène P24 : 21,64 picomoles/ml. Quelle prise en charge envisagez-vous ?

Prise en charge à effectuer :
Il s’agit d’une découverte d’infection VIH dans un contexte particulier. D’un part, il faut proposer calmement au moins 2 consultations rapprochées pour délivrer tous les messages importants (cf ci-dessous), et d’autre part référer rapidement au Centre de référence pour une éventuelle indication thérapeutique.
1. Projet médical de prise en charge + bilan initial : bilan immunovirologique associé à un bilan des co-infections éventuellement associées (syphilis, hépatites A, B, C, mais aussi toxoplasmose et CMV).
Recours à un centre de référence urgent pour une éventuelle proposition de traitement (diminuer éventuellement la dissémination du virus dans les sites sanctuaires de l'organisme ?) + cohorte PRIMO qui se veut de suivre tous les patients présentant une primo-infection VIH en France.
NB : indication de traitement dans le cadre des primo-infections : patients présentant des symptômes sévères, neurologiques et ou durables et ou en cas d’infection opportuniste ; chez les patients ayant un déficit immunitaire modéré (CD4<350/mm3).
2. une prise en charge à 100 % à effectuer par son médecin traitant (ALD). + Accès à l’AME pour les étrangers en situation irrégulière, en France depuis plus de 3 mois.
3. Il est tout de suite nécessaire de discuter de :
- Contagiosité, prévention de transmission, dépistage du ou des partenaires
- Information de l’entourage : à qui dire, ne pas dire
- Suivi psychologique éventuel
- Impact social : professionnel, personnel